附件1

第四批济源老字号申报信息表

表1—1

一、基本情况
企业（商家）名称
品牌名称
品牌创立时间
注册资本

（万元）
企业（商家）

详细地址
网 址
单位性质
所 属

行 业
员工总数

（人）
法定代表人

（负责人）
电 话
手 机
项目联系人
职 务
所在部门
联系电话
手 机
E-mail
通讯地址
邮 编
二、资本情况
总资产

（万元）
内资比例（%）
无形资

产价值

（万元）
主要股东情况

（含股东名称

和所占股比）	1
3
2
4
是否上市
上市地点
总股本

（万元）
融资金额

（万元）

表1—2

三、经营情况
是否采用连锁

经 营 模 式
是否采用商业

特许经营模式
连锁经营情况

（2024年底数）	店铺总数	家	其中：连锁门店数	家
直营店总数	家	加盟店总数	家
经营收入（万元）	利润额（万元）	纳税额（万元）
2022年度
2023年度
2024年度
四、管理情况
人 力 资 源	员工总数：

人	其中：

管理层 人，占 %

普通员工 人，占 %
学历：

本科以上学历 人，占 %

高中以上学历 人，占 %
职称：

高级职称 人，占 %；

中级职称 人，占 %
信息化管理体系建设情况	系统名称	建成运营时间	主要功能
各类体系

认证情况	体系分类	是否通过	体系编号	通过时间
质量管理体系

GB/T19001

-ISO9001

食品安全管理体系

CNABS-152-HACCP
环境管理体系

GB/T24001-ISO14001
其他体系

表1—3

五、历史传承情况
创始人姓名
籍 贯
民 族
品牌（字号）

创始名称
创立时间
考证依据	另附说明
传承人姓名
籍 贯
民 族
身份证号
考证依据	另附说明
品牌演变情况

（可另附说明）
时 间	原 因	结 果
第一次演变
第二次演变
第三次演变
……可扩充
创始店（厂）情况	地 址	建筑面积㎡	营业面积㎡
目前店（厂）情况	地 址	建筑面积㎡	营业面积㎡
文物保护情况	是否列入文物保护单位	☑是 □否
保护级别	□国家级 □省级 □市级 □县级
保护建筑

使用方式	□自有 □租赁 □其他（请注明）
店址变迁情况

（可另附说明）
时间	原因	新址
第一次迁址
第二次迁址
第三次迁址
……可扩充

表1—4

六、知识产权保护情况
商标注册情况	注册商标
类 别
注册日期及有效期	年 月

至 年 月	注册号
商标保护情况	是否中国驰名商标	□是 □否	获批期间	年 月
是否省著名商标	□是 □否	获批期间	年 月
是否中国名牌	□是 □否	获批期间	年 月
是否河南名牌	□是 □否	获批期间	年 月
专 利 情 况	专利名称
类 别
编 号
注册日期及有效期	年 月 至 年 月
专有技术名称
类 别
编号
注册日期及有效期	年 月 至 年 月
域 名 情 况	已 注 册
类似域名
境外知识产

权保护情况	商 标
专 利
其 他

法律纠纷情况

表1—5

七、审核情况

企业（商家）意见：

法人代表（签字）： （盖章）

年 月 日

所在开发区管理办公室、镇人民政府、街道办事处意见：

分管负责人（签字）： （盖章）

年 月 日

示范区商务局意见：

（盖章）

年 月 日