（一） 困难申请书 

1、申请人姓名、性别、年龄、籍贯、现居住地、身份证号、联系电话

2、求助人家庭成员情况；儿女，年龄、工作单位、月收入状况、现居住地、私家车及城区房产情况等；

3、申请救助理由；家庭困难状况及造成困难的原因，是否建档立卡户、低保户、分散五保，残疾对象等。因重大疾病的申请救助的，需写明患病种类、就诊医院、结算报销后个人自费金额；因遭遇重大自然灾害或意外突发事件申请救助的，需写明灾害、事件发生的时间、地点、损失价值等。

（二）求助人、代办人的身份证复印件、全家户口本复印件各一份。

（三）本年度因病住院就诊证明、病案首页、医疗费用结算发票或医保结算单据一份；突遇自然灾害或突发事件现场照片、消防出警处置证明等相关佐证材料。

（四）属于建档立卡户、低保户、分散五保，残疾对象的还需提供相应证件复印件一份。

（五）申请人的本市农村商业银行存折（卡）复印件一份。

备注：杜绝上报材料和实际情况有重大差异或弄虚作假的现象。共同生活的家庭成员同一事由一年内只能申请一次临时救助，避免重复救助。