各行政村、镇机关各部门、镇直各单位：
现将《坡头镇慢性病综合防控工作计划》印发给你们，请认真贯彻执行。
2020年5月16日
坡头镇慢性病综合防控工作计划
为落实《济源市建设全国慢性病综合防控示范区工作计划》文件精神，加快我镇慢性病综合防控示范区的建设，形成示范和带动效应，我镇决定在全镇范围内开展慢性病综合防控工作。为加强统筹领导，切实做好慢性病综合防控工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、指导思想
通过政府主导、全社会共同参与，实现多部门、多环节、多层次、多措施控制慢性病的社会和个体危险因素，减少慢性病发生，降低慢性病危害，遏制慢性病上升趋势，全面推动我镇慢性病预防控制工作深入开展。
二、主要指标
（一）政策落实。将慢性病防控融入到各项政策和制度中，主要包括控烟限酒、减盐、减油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理等内容，并落实到位。
（二）经费保障。我镇将慢性病综合防控工作纳入政府的议事日程，列入政府工作任务，慢性病防控工作经费纳入财政预算，安排专项经费，保障工作长久可持续开展。
（三）环境支持。2020年开展健康社区建设，健康村覆盖率达40%以上，在健康村内开展健康家庭建设活动；开展工间健身活动的单位覆盖率≥80%；无烟党政机关、医疗卫生机构、学校建设覆盖率均达100%，禁止在医疗机构内部售烟；要加强对已建成的郝山步道、示范点做好巩固提升和后期维护，并完善相关工作资料。
（四）“三减三健”行动。要以“三减三健”为核心组织开展全民健康生活方式专项行动。
（五）自助健康检测点建设。设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于40%，设立自助式健康检测点的社区卫生服务中心和镇卫生院覆盖率达100%，并提供个体化健康指导。
（六）慢性病管理。我镇学生、65岁及以上老年人健康体检率≥90%、高血压、2型糖尿病患者体检率达100%；至少每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%；医疗机构35岁以上人群首诊测血压率≥90%；实施儿童窝沟封闭的学校比例≥60%；12岁儿童患龋率低于25%；居民慢性病核心知识知晓率≥60%。
（七）慢性病监测评估。慢性病年度粗死亡率≥6‰，心脑血管事件报告≥600/10万，肿瘤登记报告发病率≥200/10万。
三、工作任务
（一）收集基础资料，开展慢性病村诊断。收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析乡镇主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行为措施，为评估综合防控效果提供基线资料。
（二）构建全方位的健康支持性环境，深入开展全民健康生活方式行动和全民健身运动
1.加强各类“示范点”建设。要积极开展“健康村”、“健康家庭”建设，对已经建成的健康步道做好后期维护，随时处于使用状态；要对已建成的郝山步道加强管理，进一步巩固提升建设水平，并完善相关工作资料。
2.提供方便、可及的自助式健康检测服务。要积极设置健康自助检测点（有条件的单位可以建设健康小屋），为辖区群众或单位员工提供测量身高、体重、腰围、血压等指标的自助式健康检测服务（有条件的可以加测血糖），要求空间相对独立、标识明显、方便可及、有慢性病防控核心知识宣传版面。要求设置健康自助检测点的村覆盖率达30%以上，村卫生服务中心及镇卫生院达100%，并提供个体化健康指导。
3.深入开展全民健康生活方式行动。以“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）、适量运动、控烟限酒和心理健康为主题，开展形式多样的全民健康生活方式行动，进一步营造浓厚的健康生活方式氛围，强化民众健康理念，促进全民健康行为的形成。
4.广泛开展群众健身运动。各单位每年至少开展一次健身竞赛活动；落实镇直单位职工工间健身制度，确保开展工间健身活动的单位覆盖率≥80%；
5.巩固“无烟单位”建设。镇爱卫办牵头的“无烟单位”建设工作，定期开展督导督查，各部门、镇直单位积极配合，在室内工作场所、公共场所、公共交通工具等地方设置禁烟标识，医疗机构开展戒烟服务培训，禁止在医疗机构内部售烟，部门协作，协调推进，确保无烟党政机关、医疗卫生机构、学校覆盖率持续达100%，确保15岁以上成人吸烟率低于25%。
（三）广泛开展健康教育和健康促进活动，提高全民健康素养
1.每年至少开展4次健康主题日宣传活动，主要包括肿瘤宣传周、世界无烟日、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界卒中日等。
2.各村定期开展健康讲座，健康讲座每年不少于4次，每次不少于50人；广泛设置慢性病健康教育专栏，村覆盖率达100%，每2个月更新一次专栏内容；发放慢性病防控相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念，居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%，居民健康素养水平逐步提升，力争达到20%。
3.广泛开展群众性健身运动。镇政府组织多部门参与的大型群众健身活动每年至少1次，并牵头组织5个及以上群众性健身团体，定期开展活动，每个健身团体配备有健康指导员和志愿者。
（四）提供慢性病全程管理服务，有效减少慢性病的损害
1.卫生健康部门组织开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查、发现，并及时纳入基本公共卫生服务管理。
2.要落实中小学学生、老年人、慢性病人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。65岁及以上老年人、慢性病人健康体检工作由镇卫生院、村卫生室配合落实；实施职工体检工作，确保机关职工至少每2年组织职工进行一次体检，并开展健康指导。
3.镇卫生院、村卫生室，进一步提升和完善城乡居民家庭医生签约服务工作，引导城乡居民有序就诊，逐步实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务体系。
4.积极推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息系统建设，逐步实现居民电子健康档案、电子病历、公共卫生、居民医保等系统互联互通和信息共享。
（五）开展慢性病基础监测工作，为慢性病防控政策制定提
供科学依据
镇卫生院持续开展慢性病死因监测、心脑血管事件报告、肿瘤发病登记报告等监测工作，提供基础信息数据，分析辖区主要慢性病及其危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先干预领域，明确主要策略和行动措施，为慢性病防控政策制定提供科学依据。
（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率，建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病患者，以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力、
镇爱卫办：负责创建工作的组织实施、协调管理、督导检查和考核。
镇爱卫办：具体负责慢性病防控工作的组织实施、督导和考核，负责组织召开联席会议和联络员会议，负责组织开展镇辖区内各级医疗机构的全面禁烟工作，并积极开展无烟单位创建活动。
财政所：负责将慢性病综合防控经费纳入镇政府财政预算，成立相关专项资金。
镇中心校：负责结合素质教育工作，将慢性病防控列入正常教学计划；督促各学校都要开设“健康教育大课堂”，开展慢性病健康教育活动。
镇卫生院：负责建立全镇范围内居民健康档案，制定慢性病综合防控工作实施方案和技术培训与指导，负责健康教育和慢性病的诊断、治疗、康复，配备必要的人才和器械；组织成立慢性病预防控制工作小组，负责慢性病防控技术指导、质量控制和政策咨询；建立完善的慢性病综合监测和网络，开展慢性病健康教育和健康促进工作，要编印宣传资料定期统一发放至各村、学校、机关单位，在公共场所要建立固定宣传栏，定期更换内容，要制作宣传影碟，利用公共大屏幕进行定期播放。提高慢性病高危人群发现率，规范管理率和控制率，做好高血压和糖尿病患者健康管理等基本公共卫生服务，积极推进全民健康生活方式行动。
村镇中心：负责为慢性病防控知识户外宣传活动提供支持。
坡头警务队：负责提供全镇人口及死亡情况资料，协助卫生部门做好居民死亡登记报告工作。
各行政村：要成立由村、支两委主要领导、老协、小区干部、妇女、乡村医师、慢病协管员组成的“慢性病综合防控工作领导小组”，确立一名专干负责此项工作。广泛开展慢性病健康教育宣传工作。在辖区内大力推广全民健康生活方式活动，积极开展全民健康生活方式示范社区、示范小区等项目创建工作，组织开展65岁以上老年人体检工作，组织开展慢性病防控工作，落实慢性病综合防控措施。有条件的、有要求的村可邀请卫生院对辖区内18周岁以上人群进行一次全面的健康体检。
经济发展办：负责制定相关制度，积极督促企业各单位落实每2年1次为职工提供体检工作，确保覆盖率不低于50%。
村卫生室：建立辖区内慢性病患者台账，做好辖区内慢性病患者的随访和健康教育等均等化服务工作，协助上级医疗机构开展好65岁以上老年人体检工作，落实慢性病防控综合措施。
四、主要工作完成时间节点
（一）计划与台账。各村以及镇直单位制定切实可行的慢性病防控工作计划，要求明确分管领导和联络员，内容完善，台账清晰，推进及时，有明确的工作完成时间节点。5月底之前完成并上报镇计生中心。
（二）多部门联合督导。镇计生中心联合村镇中心、督查办等多部门，每年6月、11月份对镇慢性病综合防控工作开展全面督导督查。
（三）示范创建任务。健康村建设等任务9月1日前完成，并于9月30日前向镇计生中心提交验收申请。
（四）健康教育与健康促进。健康讲座、健康教育宣传专栏、健康主题日宣传活动等均逐月、逐季及时完成，并完善相关工作资料。
（六）无烟单位建设。镇直单位、卫生院、学校持续开展无烟单位建设，并及时完善相关工作资料。
（七）全民健康生活方式“三减三健”行动。根据《济源市全民健康生活方式行动方案（2017-2025年）》(济卫计〔2017〕78号)精神，结合镇计生中心的有关要求，开展系列活动，收集活动资料，10月1日前上报镇计生中心。
（八）自助式健康检测点。各村、镇卫生院要进一步规范提升健康自助检测点建设，6月份前建设并完善到位。
（九）体检工作。中小学生、幼儿园、老年人、慢性病患者及各单位职工体检工作12月15日前完成，并完善相关资料。
（十）慢性病患者管理及慢性病基础监测工作。村卫生室、镇卫生院要逐月上报慢性病相关数据，在限定时间内完成市级、省级项目任务，确保镇慢性病患者管理任务、规范化管理率和慢性病基础监测数据均达标。